Ficha de Sintomatología COVID -19 Para Regreso al Trabajo

Ficha de Sintomatología COVID -19 Para Regreso al Trabajo Declaración Jurada

He recibido explicación del  objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Publica:                                               RUC: Apellidos y nombres: Área de Trabajo                                                                   DNI Dirección                                                                               Número(celular) En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:   1.       Sensación de alza térmica o fiebre.                                                         (SI)  (NO)   2.       Tos, estornudos o dificultad para respirar.                                              (SI)  (NO)   3.       Expectoración o flema amarilla o verdosa.                                             (SI)  (NO)   4.       Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19                 (SI)  (NO)   5.       Está tomando alguna medicación(detallar cual o cuales):______________________      ______________________________________________________________________ Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias. Fecha:     /    /                                                         Firma

Telefonos: 988337652- 992930159.